Rahim(uterus) içini ilgilendiren hastalıkların tanısı ve tadavisi amacı ile rahim iç boşluğununun çeşitli optik aletler ile direkt olarak gözlenmesi histeroskopi olarak adlandırılır. Bu işlem için kullanılan alete ise histeroskop adı verilir. Histeroskop yaklaşık 9 milimetre çapında, içinde optik lensler bulunan ve arkasına takılan bir kamera yardımı ile görüntünün dijital ortama aktarılarak ekrandan izlenebildiği bir sistemdir. Bu sistemin kenarından girilen ince aletler yardımı ile çeşitli operasyonlar yapılabilir.
Histeroskopi tanı amaçlı yapılabileceği tanısı konulmuş bir patolojinin tedavisi amacıyla da uygulanabilir. Bu amaçla yapılan işleme operatif histeroskopi adı verilir.
Tanısal histeroskopi nedir?
Tanısal histeroskopi rahim içini ilgilendiren durumların tespiti amacı ile yapılan işlemdir. Özellikle ultrason ve rahim filmi ile rahim iç boşluğunun tam olarak değerlendirilemediği durumlarda, tüp bebek tadavisi öncesinde ya da tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında veya kanama bozukluklarında (aşırı kanama ya da hiç kanama olmaması) kullanılabilir.Tanısal histereskopide rahim ağzı kanalı,rahim iç yapısı,tüpleri rahme açılan kısmı detaylı olarak değerlendirilir.
Operatif histeroskopi nedir?
Önceden tanısı konmuş ya da tanısal histeroskopi sırasında fark edilmiş patolojilerin tedavisi amacı ile yapılan histeroskopik girişimlere operatif histeroskopi denir.Yani ameliyat amacıyla yapılan histeroskopiye operatif histereskopi denir.
Histeroskopi hangi durumlarda kullanılır?
Rahim içini ilgilendiren hastalıklarda histeroksopi en iyi ve etkili tedavi yöntemidir. Bunlar
-Endometrial poliplerin alınması. Rahim içinde bulunan ve rahim içi tabakasından gelişen aşırı doku kümelenmesi(halk arasında et beni)denilen yapıların çıkartılması histereskopik olarak yapılabilmektedir.. Eskiden histeroskopi kullanılmazdan önce polipler küretaj ile alınmaya çalışılır ancak görmeden körleme yapılan bir işlem olduğundan başarısız olma olasılığı çok fazla olurdu. Bu işlem ile polipler gözle görülüp emniyetli bir şekilde çıkarılmaktadır.Polipler çıkartılırken etraf yapıya zarar verilmemektedir.
-Submüköz myomların çıkarılması: Rahim iç boşluğunun içine doğru büyüyen ve bu boşluğu dolduran myomların çıkarılması işlemi histereskopi ile yapılabilir.
-Rahimde bulunana yapışıklıkların düzeltilmesi: Asherman sendromu olarak da bilinen rahim içinde oluşmuş yapışıklıkların açılarak rahim iç boşluğunun normal anatomisinin yeniden restore edilmesi histeroskopik yaklaşımla yapılabilmektedir.
-Septum ameliyatı: Doğuştan ana rahminde oluşmuş olan ve rahim iç boşluğunu iki ayrı bölmeye ayıran perde benzeri dokunun kesilerek normal rahim anatomisinin sağlanması
-Endometial ablazyon işlemi. Hiçbir nedene bağlanamayan anormal ve fazla kanamaların tedavisinde rahim boşluğunu kaplayan zar tabakasının çıkartılarak kanamaların önüne geçilmesi bu sayede rahim alınması gibi daha büyük ameliyatlardan kaçınılması.
-Rahim içine kaçmış spiral çıkartılması.
-Anormal uterin kanamaların tanısı ve tedavisi: Menopoz sonrası kanamalar başta olmak üzere anormal kanaması olan kişilerde tanı ve tadavi amacı ile histeroskopi kullanılır.
Histeroskopinin avantajları nelerdir?
Histeroskopi hastanede yatmayı gerektirmeyen, ayaktan cerrahi olarak adlandirlan ameliyatlardandır. Rahim içi ile ilgili hastalıklarda en etkili tedavi yaklaşımıdır.Bu işlem hastanede yatmayı gerektirmez.Ayrıca işlem kısa sürer.
Hastanede yatmayı gerektirmez
Hasta işlem sonrasında 1-2 saat içinde normal yaşantısına döner
Cerrahi sonrasında ağrı nadiren görülür
Histerektomi (rahimin alınması) gerekliliği ortadan kalkar
Histeroskopi güvenli midir?
Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi histeroskopide de bazı komplikasyon riskleri mevcuttur ancak genel olarak histeroskopi güvenli bir operasyon olarak kabul edilir ve komplikasyonlar nadir olarak görülür. Bu riskler şunlardır:
Anesteziye bağlı riskler
Enfeksiyon
Kanamanın fazla olması
Rahim delinmesi
Mesane, barsak gibi komşu organların zedelenmesi
Rahim içi yapışıklık olması
Rahim içini genişletmek için kullanılan maddeye bağlı gelişen komplikasyonlar
Histeroskopi nasıl yapılır?
Histeroskopi hastanede yatmayı gerektirmeyen bir girişimdir ancak genelde ameliyathane şartlarında yapılır. Farklı bir formu olan ofis histeroskopi ise muayenehane ortamında herhangi bir anestezi gerektirmeden sadece sakinleştirici ilaçlar kullanılarak uygulanmaktadır. Tercih edilen anestezi şekli çoğu zaman genel anestezidir. Bunun için operasyondan önce en az 6 saat süre ile midenize birşey gitmemesi gerekir. Buna su da dahildir.
İşlem sırasında operasyon sahası uygun antiseptikler ile temizlenip steril örtüler ile örtüldükten sonra rahim ağzı buji adı verilen aletler yardımı ile yaklaşık 9 mm çapa gelene kadar genişletilir. Histerokop adı verilen alet bu açıklıktan sokularak rahim içine yerleştirilir. Ardından rahim içini genişletmek ve net görüntü sağlamak amacı ile özel bir sıvı rahim içine verilir. Bu sırada bir aspiratör yardımı ile verilen sıvı geri alınarak rahim içinde bir sıvı devir daimi oluşturulur ve kan ile mukus salgılar ortamdan uzaklaştırılır. Histeroskopun arkasına yerleştirlen bir dijital kamera yardımı ile görüntü televizyon ekranına aktarılır. Görüntü sağlandıktan ve rahim içi değerlendirildikten sonra eğer bir patoloji varsa histeroskopun kenarından girilen aletler yardımı ile operasyon gerçekleştirilir. Çıkartılan myom ya da polip rahim ağzı yolu ile vücut dışına alınır ve patolojik incelemeye gönderilir.
İşlemin süresi yapılan ameliyatın cinsine göre 5 dakika ile 1 saat arasında sürebilir.
Histeroskopi için en uygun dönem ne zamandır?
En iyi görüntüyü sağlayabilmek ve olası bir gebeliği ekarte etmek açısından operasyon için en uygun dönem adet kanamasından sonraki ilk haftadır. Ancak kanamanın nedeninin anlaşılması ya da durdurulması için yapılan işlemler adet döngüsünün herhangi bir döneminde yapılabilir.
Operasyondan sonrası izlem nasıldır?
Genel anestezi uygulandığından ayılma ve tamamen kendine gelmeniz 1-2 saat kadar alabilir. Ameliyat sonrası bir süre servisde rutin uygulanan ameliyat sonrası takip işlemleri yapılır.
Operasyon sonrasında genellikle çok şiddetli ağrı olmaz ancak adet sancısı gibi kramplar ve bir miktar kanama görülebilir. Çoğu zaman basit ağrı kesiciler ile bu sıkıntıların üstesinden gelinebilir.
38.5 üzeri ateş, şidedetli kanama, şiddetli karın ağrısı varlığında mutlaka doktorunuzla görüşmeniz gerekir.
Histeroskopi hangi durumlarda yapılamaz?
Genel olarak aşağıdaki durumların varlığında histeroskopi yapılmaması gerekir.
Rahim ağzında ya da rahim içinde aktif enfeksiyon varlığı(aktif servisit,aktif endometrit)
Cerrahi ya da anestezi uygulanmasına engel olabilecek tıbbi bir durum varlığı
Gebelik mevcudiyeti
Bilinen ya da büyük olasılıkla tahmin edilen rahim kanseri varlığı
Çok büyük ve histeroskopi ile çıkartılamayacak kadar derinde yerleşik miyom(ur) varlığı
Endometriozis üreme çağındaki kadınlarda görülen bir hastalıktır. Endometriozis rahim içinde endometrium denilen ve rahimin içini döşeyen dokunun (her ay adetle birlikte dökülen tabaka, embriyonun yerleştiği tabaka) karın içinde başka yerlere (tüplerde, yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta, karın zarı yüzeylerinde, idrar torbasında, bağırsaklarda) yerleşmesine denir. Hastalığa bazen gö, burun. akciğerler, geçirilmiş karın ameliyatlarının yara izlerinde rastlanılabilir. Rahim içerisini döşeyen endometrium gibi endometriozis odaklan da adet siklüsünü belirleyen hormonlara yanıt vermekte ve böylelikle her adet döneminde bu alanlarda kalınlaşma, dökülme ve kanama olmaktadır. Bu nedenle kanama ve bu odaklardan dökülen doku çevre dokularda iltihabi gelişme ve yapışıklık oluşmasına yol açmaktadır.
Hastalığın nedeni günümüzde hala tam olarak bilinmemektedir. En çok kabul edilen teori, adet kanının tüpler aracılığı ile karın boşluğuna ters yönde akması ve karın içerisinde endometrial dokuların yerleşmesidir. Bu ters yönde akım her on kadından dokuzunda görülmesine rağmen bunların sadece birinde endometriozis görülmektedir. Bunun sebebi ise ters yönde akım ile gelen dokuları normal bağışıklık sistemi yanıtı olan, kadınlar yok ederken, bağışıklık sistemi yanıtında sorunları olan kadınlar yok edememekte ve endometriozis oluşmaktadır. Karın boşluğu dışında olan endometriozis olguları da endometrial dokunun rahim içerisinden kan damarlarıyla veya lenf yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılması şeklinde açıklanmaktadır. Son yıllarda genetik yatkınlığın da bu hastalığın oluşumunda rol oynayabileceği araştırılmış ama henüz sorumlu bir genetik faktör bulunamamıştır.
2- Kimler risk altındadır?
Endometriozis kadın hastalıkları uzmanlarının en sık karşılaştığı hastalıklardan biridir. Genel olarak doğurganlık yaşlarındaki kadınlarda yaklaşık % 5 oranındadır. Daha çok 30-40 yaşlarındaki kadınlar ile ergenlik döneminde ağrılı adet yakınması olup ilaç tedavisine yanıt vermeyen genç kızların % 20-25′inin bu oran içerisinde kaldığı saptanmıştır. Kronik alt karın ağrısı olan olguların % 25-40′ında, kısırlık ^şikayeti olan olguların ise % 20-30′unda endometriozise rastlanmaktadır. Endometriozis olasılığı şiddetli adet ağrısı olan kadınlarda yaklaşık 4-6 kat, annesinde veya kızkardeşinde endometriozis olan kadınlarda 6-7 kat daha fazladır.
Yine bağışıklık sistemi ile ilgili hastalığı olan kadınlar ile adet dönemi erken yaşta başlayıp sık ve uzun süren kadınlarda endometriozis hastalığı görülme olasılığı daha yüksektir.
3- Belirtileri nelerdir?
Endometriozisin kısırlık ve ağrı (devamlı alt karın ağrısı, ağrılı adet görme ve ağrılı cinsel ilişki) olmak üzere başlıca iki önemli belirtisi vardır. Hem adetleri ağrılı hem de cinsel ilişkide ağrısı olan kadınlarda, öncelikle endometriozis akla gelmelidir. Ağrının şiddeti, hastalığın yaygınlık derecesi ile doğru orantılı değildir. Ağrının süresi ve şiddeti genellikle zaman geçtikçe artar ve sıklıkla bel ağrısı ile birliktedir.
Endometriozis, karın içinde yapışıklıklara sebep olur. Bunun dışında tüplerin ve yumurtalıkların fonksiyonunu bozarak kısırlık yapabilir. Adenomiyozis {endometrium dokusunun rahim duvarına yerleşmesi) olgularında ise düzensiz ve bol miktarda adet kanaması görülür. Ayrıca yerleştiği organa bağlı olarak yorgunluk ve halsizlik, bel ağrısı, adet sırasında ishal veya kabızlık, ağrılı ve kanamalı idrar yapma, kusma, burun kanaması, kanlı balgam gibi belirtilere yol açabilir. Belirtiler çoğunlukla zamanla daha da kötüleşse de bazı olgularda iyileşme ve tekrarlama dönemleri görülmektedir. Bazı endometriozisli kadınlarda ise hiçbir belirti olmayabilir.
4- Tanı nasıl koyulur?
Karın içindeki endometriozis karın zarında, yumurtalıklarda ve derinde yerleşen olmak üzere üçe ayrılır. Endometriozisli olgularda tanı için jinekolojik muayene bulguları, ultrasonografi (yumurtalıklarda çikolata kistleri için), MRI (dokunun içine yerleşen derin endometriozis odakları için), kanda bakılan tümör belirteçleri (Ca 125, Ca 19-9) ve laparoskopi kullanılır. Laparoskopi île hastalığın tanısı esastır. Laparoskopi ile hem hastalığın evresi saptanır (Evre I hafif, Evre IV ağır) hem de endometriozis odaklarından patolojik tanı için biyopsi alınabilir.
5- Çikolata kistleri
Endometriozis yumurtalıklara yerleştiğinde, yumurtalık içinde kistlere neden olur. Her adet döneminde yumurtalık içindeki endometrium dokusunun hormonların etkisi ile kanaması sonucu kist oluşur ve kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla çikolata kıvamında (koyu kahverengi) bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistlere,çikolata kisti “endometrioma” adı verilmektedir. Kist tedavi edilmeyip daha da büyürse, kendi etrafında dönebilir veya yırtılabilir ve içindeki sıvı karın boşluğuna yayılır bu da hastalığın yayılmasına, ani klinik bulgulara yol açar. Ultrasonografide endometrioma kistleri tipik bir görünüm sergiler. Basit fonksiyonel yumurtalık kistleri birkaç ayda kaybolurken, çikolata kistleri kaybolmazlar ve büyürler. Tedavide 3 cm’ den büyük çikolata kistleri cerrahi yöntemlerle çıkartılır.
6- Tedavi
Endometriozis tedavisinde medikal, cerrahi ve yardımla üreme yöntemleri (aşılama ve tüp bebek) uygulanır. Medikal tedavide amaç endometriozis odaklarını geriletmek ve yok etmektir. Bunun için de yalancı gebelik ve menopoz ortamı oluşturan ilaçlardan faydalanılır. Günümüzde medikal tedavide doğum kontrol ilaçları, progesteron hormonu, non steroid ağrı kesiciler iltihap gidericiler ve GnRH analogları kullanılmaktadır. Ayrıca yakın gelecekte aromataz inhibitörleri (östrojen oluşmasını engelleyen ilaçlar), bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar, yeni damar oluşumunu engelleyen ilaçlar gibi farklı grup ilaçlar da tedavide yerini alacaktır. Cerrahi tedavide ise laparoskopi tercih edilir.
a. Ağrı için
Ağrılı adet görme ve ağrılı cinsel ilişki için hem medikal tedavi hem de cerrahi tedavi yararlıdır. Olguların çoğunda tedavi sonrası ilk bir yılda ağrılar tekrar ortaya çıkar. Ağır ve tekrarlayan ağrısı olan doğurganlık dönemini tamamlamış olgularda rahimin ve yumurtalıkların alınması) önerilir.
b. Kısırlık için
Kısırlık için medikal tedainin yararı yoktur. Cerrahi tedavinin özellikle Evre III ve IV yani ağır olgularda faydası tartışılmazdır. Günümüzde Evre l-ll yani hafif olgularda da cerrahi tedavinin fayda sağlayacağı düşünülmektedir. Cerrahi tedavi sonrası gebelik olmayan olgularda eğer tüplerde ve spermde ciddi bir sorun yok ise aşılama yöntemi tercih edilir. Yaşlı olgular, ciddi sperm problemi olan olgular, uzun süre kısırlık problemi olan olgularda ise aşılama yapılmaksızın tüp bebek tedavisi yapılmalıdır. Günümüzde endometriozisli olgularda eğer yumurtalıklar ciddi zarar görmemişse tüp bebek yöntemi ile hastanın yaşını da göz önüne alarak % 30-40 oranında başarı elde edilmektedir.
7- Endometriozis tekrarlar mı?
Endometriozisli olguların yaklaşık %10-30′unda tekrarlama görülebilir. Hastalığının evresi arttıkça tedavi sonrasında tekrarlama ihtimali de artar.
8- Kansere neden olur mu?
Yapılan çalışmalarda endometriozisli olgularda genital veya diğer kanserlerde bir artış gözlemlenmemiştir. Sadece bazı yumurtalık kanserlerinde (berrak hücreli kanser, endometrioid kanser) yumurtalıkta endometriozis sıklığının arttığı gösterilmiştir.
9- Menopoz sonrası hormon tedavisi yapılabilir mi?
Doğal menopoza girmiş endometiozisli olgularda hormon tedavisi uygulamasının endometriozisi olmayan menopoz olgularından farklı değildir. Endometriozis nedeniyle yapılan cerrahi operasyon sonucu menopoza girmiş olgularda ise ilk bir yılda hormon tedavisinde hem östrojen hemde progesteron hormonu birlikte kullanılır (endometriozis olmayan olgularda ise sadece östrojen verilir). Bununla birlikte endometriozisli menopoz olgulannda kendiliğinden veya tedavi sonrası seyrek olarak endometriozis tekrarlayabilir.